Machtigingsformulier

• Je hebt één of meer velden niet correct ingevuld.

• 	€ 5,-
  	€ 7,50
  	€ 10,-
  	€ 20,-
  	Anders, namelijk

Ik machtig hierbij het Nelson Mandela Kinderfonds tot wederopzegging om bovengenoemd bedrag maandelijks af te schrijven van mijn bank-/girorekening.

• Je hebt één of meer velden niet correct ingevuld.

  Vul de gemarkeerde velden opnieuw in.

• Rekeningnummer*

• Particulier

  Bedrijf

• Bedrijfsnaam

• Man

  Vrouw

• Voorletters
• Naam*

• Straat*

• Huisnummer*

• Postcode*

• Plaats*

• Telefoon*

• E-mailadres*

• Geboortedatum
  dag / maand / jaar
• Datum vandaag
  dag / maand / jaar

Hoe bent u op het idee gekomen om donateur te worden van het
Nelson Mandela Kinderfonds?

• 	Via een krant of een tijdschrift
  	Via een radio-commercial
  	Via een tv-commercial
  	Anders, namelijk